1		2025년 맞춤형 방사선안전 강연회(예비방사선이용자) 신청서

학교		학과
개최장소	(온/오프라인 모두 가능)	개최일자	2025년 월 일
담당자		연락처
강사 섭외방법	한국방사선안전협회 소속 강사		᭿
	기관(학교)소속 강사 (자체섭외) -자체섭외일 경우 아래 붙임1 양식을 작성하여 강의자료와 함께 제출-		᭿
강의주제	‘2025 맞춤형 방사선안전강연회(예비방사선이용자) 개최 안내’에 제시된 주제 중에서 선택하여 작성해 주시기 바랍니다.
강의계획	(예시) - 강의 프로그램 및 기타 협회와 협의할 사항 등을 구체적으로 작성해주시기 바랍니다. - 기관(학교)소속 강사(자체섭외)일 경우 강의자료를 자체 제작한 후， 제출해주시기 바랍니다.
강의참석 예정인원	대상 학년 및 인원(예, 2학년 50명 등)
위와 같이 맞춤형 방사선안전 강연회(예비방사선이용자)를 신청합니다. 2025년 월 일 담당자 : (인)

붙임1		수당 지급 및 소득신고에 필요한 사항

소 속 / 직함
성 명
주 소
주민등록번호 (전체)	-
은 행		예금주
계좌번호
연락처

✲ 개인정보 제공 동의서

1. 개인정보의 처리목적; 국세청 기타소득신고 등

2. 기인정보의 처리 및 보유기간; 작성일부터 1년간

3. 개인정보의 제 3자 제공에 관한 사항; 성명, 주민번호, 주소, 계좌번호

4. 개인정보의 파기에 관한 사항; 보유기간 만료 후 폐기

￭ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

일 자 :  2025년   월   일

서 명 :                 (인)

(사)한국방사선안전협회 귀중